Применение плазмафереза в комплексном лечении аутоиммунных заболеваний почек

Хронический гломерулонефрит (ХГН)
Хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе.
Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Этиология.
К этиологическим факторам относятся:

инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные)
неинфекционные агенты (химические и физические факторы)

Хронический гломерулонефрит может развиваться на фоне острого гломерулонефрита

Патогенез связан с иммунными нарушениями.

В ответ на попадание в организм антигенов, образуются антитела, которые связываются с комплементом и откладываются на наружной поверхности базальной мембраны клубочкового аппарата.
Поражение клубочков вызывает комплемент.
Под действием лизосомальных ферментов нейтрофилов иммунные комплексы элиминируются.

Схема поражения почечного клубочка при гломерулонефрите.

Сравнительное патогистологическое исследование почечных клубочков в норме и при гломерулонефрите.

Варианты развития процесса:

В случае, если процесс элиминации комплемента лизосомальными ферментами нейтрофилов оказывается достаточно эффективным, то при остром ГН, наступает выздоровление, при ХГН – ремиссия.
В случае, если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается – развивается неблагоприятный вариант болезни.

Схема развития неблагоприятного течения процесса:

Воздействие неблагоприятных факторов
Поражение почечных клубочков и нарушение их функции
Прогрессирующее нарушение клубочковой фильтрации
Повреждение почечных клубочков и интерстиция
Гипертрофия неповрежденных нефронов и компенсаторная гиперфильтрация
Снижение функции почек и компенсаторных механизмов
Появление клинических симптомов
Уремический синдром
Смерть

Плазмаферез, как метод эфферентной детоксикации при хроническом гломерулонефрите.

Классификация токсинов по размерам:

Низкомолекулярные – до 500 Дн (вода, ионы калия, натрия, магния,креатинин, мочевина и т.д.)
Среднемолекулярные – до 5000 Дн (гормоны, серотонин, вит. В12, фибриноген и др.)
Крупномолекулярные – свыше 10000 Дн (белки, липопротеиды и др.)
Сверхмолекулярные – макроглобулины размером в миллионы Дн (иммунные комплексы, криоглобулин и др.)

Обоснование использования плазмафереза при ХГН: из всех существующих современных методов эффернетной детоксикации организма, плазмаферез является наиболее эффективным и многокомпонентным по механизму действия.
Кроме того, плазмаферез – это метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (веществ, связанных с белками). При этом удаляются антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток, что и является основным механизмом воздействия на организм при гломерулонефрите.

Показания для применения плазмафереза достаточно широкие:

Аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, гломерулонефрит и др.)
Экзогенные интоксикации
Эндогенные интоксикации (сепсис, перитонит, печеночно-почечная недостаточность и др.)
Гемолиз
Токсико-аллергический дерматит
Неврологическая патология
Коллагенозы (ревматоидный артрит, СКВ и др.)
Гематологические заболевания

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины с адекватным замещением различными инфузионными средами.

Рис. №3. Принципиальная схема плазмафереза

Цель и задачи исследования:

Цель: изучить влияние плазмафереза на течение ХГН
Задачи:

подобрать группу животных с ХГН
разработать тактику применения плазмафереза (кратность проведения манипуляции, количество курсов и т.д.) при ХГН у собак
сравнить полученные результаты с контрольной группой животных

Критерии хронической почечной недостаточности
Нормальные показатели мочевины:

собаки: 2,8 – 8,9 ммоль/л
кошки: 5,0 – 10,0 ммоль/л

Показатели мочевины при хронической почечной недостаточности (которая развивается и при хроническом гломерулонефрите):

Компенсированная степень ХПН <12,5ммоль/л
Легкая степень ХПН - 12,5-18,0 ммоль/л
Средняя степень ХПН - 18,1-44,0 ммоль/л
Тяжелая степень ХПН - >44,0 ммоль/л (Jonathan Elliot, Gregory F. Grauer, 2007)

Результаты исследования:

Контрольная группа (животные с ХГН, получавшие общепринятую терапию без применения плазмафереза) :

Летальность – 100%, смерть наступила в результате нарастающей уремии
Средние сроки жизни – 3-4 месяца
Качество жизни – неудовлетворительное

Опытная группа:

Летальность – не отмечена
Средние сроки наблюдения – 8 месяцев
Качество жизни – удовлетворительное

Результаты исследования:

Опытная группа

2 степень уремии – 2 собаки

Проведен 1 курс плазмафереза, включающий 2-3 сеанса
После проведенного курса, уровень мочевины снизился до нормы
В течение 2 месяцев уровень мочевины поднялся:

- 1 животное – 10,2 ммоль/л (компенсированная степень)
- 1 животное – 15,4 ммоль/л (легкая степень)

3 степень уремии – 1 собака

Проведено два курса плазмафереза, включающих по 4 сеанса
После первого курса уровень мочевины снизился в 2,1 раза
После второго курса, проведенного через 8 месяцев – в 1,5раза

Клинический пример проведения плазмафереза у животного с 3 степенью уремии.

Лабрадор, кобель, 6 лет
Диагноз: ХГН, нефросклероз справа; ревматоидный полиартрит;
деформирующий спондилит; СКВ?

При поступлении:
Мочевина-55ммоль/л
Креатинин-416мкм/л
После 4 сеансов плазмафереза:
Мочевина-21,6ммол/л
Креатинин-229мкм/л

Через 8 месяцев (после одного курса проведения плазмафереза):
При поступлении:
Мочевина-38ммоль/л
Креатинин-352мкм/л
После 4 сеансов плазмафереза:
Мочевина-22,6мм/л
Креатинин-340 мкм/л

Выводы:
Плазмаферез – мощный лечебный метод при ХГН
Одноигольный фильтрационный метод плазмафереза позволяет удалить из организма значительную часть аутоиммунных комплексов, что значительно снижает их негативное действие на почечные клубочки и создает условия для длительной ремиссии
Может применяться, как в качестве однократного курса лечения, так и в качестве программного длительного метода детоксикации
Плазмаферез оказывает более эффективное действие на ранних стадиях развития ХГН