Тактика лечения заболеваний панкреато-гепатобилиарной зоны у мелких домашних животных

Панекреато-гепатобилиарная система условно обозначаемая зона, которая объединяет в себе анатомически и функционально связанные между собой органы: поджелудочную железу, печень и желчевыводящие протоки. Объединение этих органов в единую систему является очень важным моментом для практикующих врачей.

Их функциональная взаимосвязь определяет необходимость комплексного подхода как в диагностике, так и в лечении заболеваний органов, находящихся в этой зоне.

Рис. №1. Схема взаимосвязи между органами панкреато-гепатобилиарной зоны.

Сложности в диагностике заболеваний органов панкреато-гепатобилиарной зоны

Отсутствие патогномоничных симптомов (особенно на ранних стадиях развития заболевания)
Патологические изменения со стороны органов гепатобилиарной зоны при обращении к врачу, как правило, в далеко зашедшей стадии
Тесная функциональная взаимосвязь органов гепатобилиарной зоны зачастую приводит к их комплексному поражению, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Требуется комплексный подход к диагностике заболеваний органов этой зоны с одновременной клинической оценкой.
Отсутствие тестов для специфического определения заболевания органов этой зоны
Полученные результаты обследования не всегда позволяют определить тип и тяжесть поражения

Фото №1. Острый холангит, острый холецистопанкреатит

Анатомия органов панкреато-гепатобилиарной зоны

Печень (hepar)
Является самой крупной пищеварительной железой, обладающей не только экзогенной, но и многочисленными другими функциями (барьерной, гликогенообразовательной, гормональной и др.) У собаки со средним весом 13,3 кг вес печени 450г, что составляет 3,4% от общего веса.

Фото №2. Печень (топография органа).

Печень делится на 6 долей глубокими бороздами, сходящимися у ворот:

Правая медиальная доля (lobus medialis dexter)
Правая латеральная (lobus lateralis dexter)
Квадратная доля (lobus quadratus)
Левая латеральная (lobus lateralis sinister)
Левая медиальная (lobus medialis sinister)
Хвостатая доля (lobus caudatus)

Кровоснабжение печени
Печеночная артерия (a. hepatica) обеспечивает ткани печени кислородом и питательными веществами. Обеспечивает 30% кровоснабжения органа.
Воротная вена (v. porta) собирает кровь от непарных органов брюшной полости, несет кровь для детоксикации и обмена веществ. Приносит 70% крови, входящей в орган.

Желчный пузырь и система желчных протоков
Желчный пузырь

Имеет грушевидную форму
Залегает между квадратной и правой медиальной долями
У взрослых собак дном касается диафрагмы
Покрыт серозной оболочкой, стенка состоит из мышечного, подслизистого и слизистых слоев
Различают: дно, тело и шейку
Узкая шейка переходит в желчный проток, в который впадают печеночные протоки, образуя холедох – общий желчный проток
У кошек пузырный проток имеет 2-3 петли
Является резервуаром желчи в паузах между пищеварением
В пузырном протоке движение желчи возможно в обоих направлениях

Фото №3. Желчный пузырь и желчные протоки собаки

Фото №4. Извитой пузырный проток у кошки

Желчные протоки

Залегающие между клетками долек желчные ходы, сливаясь, образуют междольковые желчные протоки, которые собираются в долевые печеночные протоки, последние сливаются в печеночные протоки, выходящие через ворота печени.
Они вместе с пузырным протоком образуют холедох
Топография печеночных протоков весьма вариабельна

Поджелудочная железа
(pancreas)

Является крупной железой с внешнесекреторной (выделяет в 12-перстную кишку сок, участвующий в пищеварении) и внутрисекреторной (выделяет инсулин, регулирует углеводный, липоидный и водный обмен)функциями
Состоит из двух долей (правой и левой) и тела
Вес колеблется от 13 до 108 г, что составляет 0,13 – 0,35% общего веса собаки

Фото №5. Поджелудочная железа (латеральный вид)

Протоки поджелудочной железы (d. pancreatici)

основной выводной проток (Вирсунгов) открывается в большой сосочек 12-перстной кишки,
добавочный (Санторини) – открывается в малый дуоденальный сосочек (встречается в75% случаев)
Возможно большее количество добавочных протоков: от 3 до 5.

Рис. №2. Схема панкреатических протоков

Физиология и патфизиология органов панкреато-гепатобилиарной системы

Физиология печени
Образно печень называют фабрикой организма
Основные функции печени:

Метаболическая регуляция для сохранения гомеостаза
Обработка и утилизация абсорбированных из кишечника веществ
Метаболизм и выделение желчи

Метаболическая регуляция

Регулирование обмена углеводов
Дезаминирование белковых веществ
Трансформация липидов (расщепление жирных кислот)
Синтез белков плазмы (альбумина, глобулина и белков, участвующих в свертывании крови)
Синтез витаминов (B, D, A провитамина К)
Биотрансформация гормонов

Желчеобразование
В печени происходит утилизация продуктов распада гема с образованием желчи
Свободный (непрямой) билирубин продуцируется из гемоглобиновой фракции гема в клетках РЭС (в основном в красной пульпе селезенки)
В гепатоцитах формируется водорастворимый глюкуронид, называемый прямым (конъюгированным) билирубином
Прямой билирубин выделяется в желчь, откладывается в желчном пузыре, а затем выделяется в двенадцатиперстную кишку, где принимает участие в пищеварении
В тонком кишечнике желчь окисляется до уробилина (при этом 20% уробилиногена у собак выделяется с мочой)
В желчном пузыре происходит накопление желчных солей, которые в 12-перстной кишке способствуют эмульгированию и абсорбции жиров

Физиология поджелудочной железы
Экзокринная функция поджелудочной железы обеспечивается следующими механизмами:

Островки Лангерганса:

Альфа-клетки – вырабатывают глюкагон
Бета-клетки – вырабатывают инсулин
Дельта-клетки – вырабатывают соматостатин

Продукция ферментов:

Трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза
Альфа-амилаза
Липаза

Участие ферментов поджелудочной железы в гомеостазе

Активизация ферментативной активности поджелудочной железы осуществляется в три фазы:

Головная (вид, запах и вкус пищи)
Желудочная (нейрогуморальная – гастрин и вагус)
Кишечная (гуморальная – наличие кислотного химуса в 12-перстной кишке)

В норме ферменты поджелудочной железы (трипсиноген, химотрипсиноген, эластоген) активизируются в просвете 12-перстной кишки энтерокиназой
При патологии активизация ферментов происходит непосредственно в тканях железы, что приводит к развитию панкреатита

Механизмы защиты поджелудочной железы от самопереваривания

Ферменты находятся в проферментных гранулах до попадания в 12-перстную кишку
Ацинозные клетки имеют ингибиторы трипсина
Во внеклеочной жидкости находятся ингибиторы протеазы, которые подавляют ее активность в тканях и плазме

Патофизиология печени и желчевыводящих путей

Нарушение метаболизма глюкозы (гипогликемия и тяжелые неврологические расстройства)
Подавление синтеза белка (недостаток протромбина и фибриногена – нарушение свертываемости крови; недостаток альбумина – жидкостный дисбаланс, отеки, асцит); нарушение переноса белками железа – железодефицитная анемия)
Недостаточный метаболизм аммиака (печеночная энцефалопатия) – развивается в результате нарушения дезаминирования аминокислот (детоксикации), или при портокавальном шунтировании - энцефалопатия
Недостаточный метаболизм химических веществ и препаратов (при нарушении процессов окисления и конъюгации глюкуронида) – аллергические реакции, идиосинкразия
Портальная гипертензия и асцит:

Предпеченочная (сдавливание сосудов опухолями, абсцессами, тромбоз портальной вены)
Печеночная (диффузные заболевания печени: цирроз, фиброз, тотальные неопластичские поражения органа)
Постпеченочная - затруднение оттока венозной крови в системе полой вены или печеночных вен (хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу)

Нарушение экскрекции билирубина вызывает повышение уровня билирубина в крови, что приводит к развитию желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая)
Печеночная (гепатит)
Подпеченочная (обструктивная)
Задержка выделения желчи (холестаз) приводит к нарушению расщепления жиров в тонком кишечнике.

Различают:

внутрипеченочный холестаз,
подпеченочный (при сдавливании общего желчного протока)

Фото №6. Цирроз печени, асцит, портальная гипертензия. Варикозно расширенные коллатеральные сосуды брюшной полости.

Голова «медузы» при асците у кошки в результате цирроза печени

Холестаз, образование конкрементов

Клиника

Клинические проявления неспецифичны и вытекают из патофизиологии поражения органов

Боли в верхних отделах брюшной полости, грудопоясничном отделе позвоночника (симптом «молящейся собаки»)
Анорексия
Рвота
Диарея
Гипотрофия
Поражения кожи, аллергические реакции
Желтуха
Асцит
Энцефалопатия (апатия, вялость, угнетение, судороги, кома)
Нарушения гемостаза

Диагностические исследования

Тщательно собранный анамнез (от 50 до 70% диагноза)
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови, электролиты
Исследование свертывающей системы крови
Общий анализ мочи
Копрограмма
Ультрасонография ОБП
Рентгенисследования ОБП, ОГП
Электрокардиография
Компьютерная томография ОБП

Ультрасонография ОБП

Рентгенография ОБП и ОГП

Обзорная рентгенография ОБП

Пневматизация кишечника
Инородные тела кишечника
Наличие конкрементов в желчном пузыре
Отек и утолщение кишечной стенки

Рентгенконтрастные исследования ОБП

Замедление пассажа бария
Деформация контуров 12-перстной кишки

Обзорная рентгенография ОГП

Диафрагмальные грыжи (печень)
Заболевания сердца
Заболевания легких (метастазы)

Фото №7. Конкременты желчного пузыря, выявленные при обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Основные заболевания панкреато-гепатобилиарной зоны

Заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит

Отечная форма
Панкреонекрозт (Жировой, геморрагический, гнойно-некротичесукий)

Посттравматический панкреатит
Хронический панкреатит
Неоплазии поджелудочной железы

Фото №8. Отечная форма панкреатита.

Фото №9. Жировой панкреонекроз.

Фото №10. Геморрагический панкреонекроз.

Фото №11. Гнойно-некротический панкреонекроз.

Основные заболевания печени

Механического характера

Травматические повреждения
Ущемленные диафрагмальные грыжи
Подпеченочная обструкция холедоха

Сосудистая патология (портокавальное шунтирование)
Токсическая гепатопатия (отравления)
Неоплазии печени

Первичные опухоли
Метастатические опухоли

Цирроз
Хронический активный гепатит
Смешанные заболевания

Амилоидоз
Липидоз печени

Заболевания билиарной системы

Холестаз
Холелитиаз
Холангит
Холангиогепатит
Холецистит

Острый
Хронический

Фото №12. Острый флегмонозный холецистит, холангиогепатит.

Дифференциальная диагностика

Основные заболевания, имеющие сходную клиническую картину с поражением органов панкреато-гепатобилиарной зоны

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Острая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость при хронической почечной недостаточности
Перфорация полых органов и перитонит
Инфекционные заболевания

Инфекционный гепатит собак
Герпесвирусный гепатит
Вирусный гепатит кошек
Лептоспироз
Бактериальные инфекции кишечника, желчного пузыря

Паразитарные заболевания

Токсоплазмоз
Гемобартенеллез

Тактика лечения заболеваний органов панкреато-гепатобилиарной зоны, принятая в ветеринарном госпитале «Фауна-сервис»

Тактика лечния зависит от остроты и степени тяжести течения патологического процесса и может быть:

Консервативная
Активно-выжидательная
Хирургическая

Консервативная тактика лечения

Хронические, вялотекущие, с редкими обострениями заболевания, не имеющие тенденции к развитию различных осложнений
Предпочтение отдается комплексной терапии, охватывающей максимальное количество возможных звеньев патогенетической цепи
Зачастую мы не можем назначить специфическое лечение из-за недостатка знаний о патогенезе заболевания, нечеткости клинической картины, отсутствия полной диагностики

Активно-выжидательная тактика лечения

Хронические заболевания с частыми обострениями и тенденцией к развитию осложнений
Острые заболевания, не имеющие тенденции к улучшению общего состояния животного при консервативном лечении
Возможное развитие осложнений

Хирургическая тактика лечения

Отсутствие эффекта от консервативного лечения
Невозможность консервативного лечения (травма, опухоль и т.п.)
Развитие осложнений основного заболевания
Желтуха обструктивного характера (подпеченочная)

Консервативное лечение

Сохранение и коррекция водно-электролитного баланса
Гепатопротекторы
Витаминотерапия
Энзимотерапия
Антибактериальная терапия
Кортикостероиды и анаболические гормоны
Диетотерапия – краеугольный камень лечения
Гомеопатическая терапия (поддерживающая)

Диетотерапия
При заболеваниях печени для регенерации гепатоцитов требуются:

Присутствие в корме белка высокой биологической ценности. Большое количество белка с низкой биологической ценностью приводит к развитию энцефалопатии
Корм должен быть обогащен легкоусваиваемыми углеводами (вареный рис)
Разрешается молоко, творог (т.к. имеют хорошее соотношение аминокислот)
Количество жира в корме не должно превышать 6%
При анорексии у животных приходится прибегать к применению препаратов, возбуждающих аппетит (горечи), или насильственному кормлению вплоть до устанавливания назогастрального зонда
Витаминотерапия (витамины группы В, витамин К, С, А).
Заболевания поджелудочной железы имеют несомненную связь с кормом, содержащим избыточное количество жира
При экзокринной недостаточности поджелудочной железы диета должна обеспечивать:

Коррекцию диареи и развитие кишечной микрофлоры
Сохранение и поддержание веса животного
Наличие панкреатических ферментов

Лечебная тактика при некоторых заболеваниях панреато-гепатобилиарной зоны, требующих проведения интенсивной терапии

Печеночная недостаточность. Причины острой печеночной недостаточности
Нарушение биохимических процессов, изменение и выпадение некоторых функций органа, обозначается как недостаточность печени.

К недостаточности печени приводят:

Обострение хронических заболеваний печени
Инфекционные и паразитарные заболевания
Эндо- и экзогенные интоксикации
Лекарственные поражения печени
Отравления гепатотропными ядами
Острый гепатит

Печеночная кома характеризуется наличием гепатоцеребрального синдрома, который возникает в результате массивного некроза паренхимы печени
В развитии комы различают три стадии:

Прекома – отмечается нарастающая слабость, потеря аппетита, бессонница, заторможенность или эйфория
Угрожающая кома – сопровождается спутанностью сознания, неадекватностью психических реакций
Кома – полная потеря сознания, выдыхаемый воздух, моча приобретают запах «сырой земли», появляются петехии, кровоизлияния, кровотечения из носа, матки, желудочно-кишечного тракта

Угнетение ЦНС , лежащее в основе печеночной комы, развивается в результате накопления церебротоксических веществ (аммиак, фенолы и др.).

Интенсивная терапия при острой печеночной недостаточности

Энтеральное введение сорбентов
Безбелковая диета, разрешаются только углеводы
Энергетические затраты погашаются за счет 5-10% раствора глюкозы
Кортикостероиды
Витаминотерапия
Гемостатическая терапия
Гепатопротекторы
Ингибиторы ферментов
При психомоторном возбуждении – оксибутират натрия
Анальгетики, спазмолитики, антигистаминные препараты
При наличии показаний – оперативное вмешательство
Экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, перитонеальный диализ, плазмаферез)

Этиология и патогенез желтухи

Желтуха (ikterus) – симптомокомплекс, сопровождающийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек и возникающий при повышении содержания билирубинав крови. Желтуха связана с заболеваниями печени, желчных путей или повреждением системы эритропоза.

Классификация желтух

Надпеченочная желтуха (гемолитическая) характеризуется повышенным распадом эритроцитов и повышенным содержанием билирубина (свободный пигмент в мочу не переходит, отток желчи свободен)
Печеночная желтуха (паренхиматозная) возникает при гепатитах, сепсисе, острых отравлениях, циррозах печени и др.). Развивается в результате повреждения гепатоцитов, при этом лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды.
Подпеченочная желтуха характеризуется внепеченочным холестазом и называется также механической желтухой. Она вызывается:

Обтурацией желчных протоков конкрементами, паразитами, опухолью
Сдавлением ЖП опухолью близлежащих органов
Сужением ЖП
Дискинезией желчных путей

Фото №13. Холецистэктомия.

Управляемая лапоростома

Фото №14. Вшивание «молнии» в лапоротомную рану.

Фото №15. Вид лапоротомной раны после вшивания «молнии».

Фото №16. Ревизия брюшной полости после раскрытия «молнии».

Панкреатическая кома.

Расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы.

Острый панкреонекроз сопровождается:

образованием геморрагического перитонеального выпота
развивается синдром панкреатогенной токсемии и создаются условия для развития синдрома ДВС
возникают тяжелые расстройства гемодинамики
развивается сердечная недостаточность
развивается печеночно-клеточная недостаточность
развитие ОПН
развитие дыхательной недостаточности, левосторонний выпотной плеврит
появляются признаки дегидратации
развивается панкреатический шок и кома

Патогенез панкреатической комы

микроциркуляторные нарушения в сосудах головного мозга
прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически активных веществ (кинины, серотонин)
психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационной функции печени и почек

Клинические симптомы

Стадия 1 (начальные расстройства психики) – беспокойство, возбуждение, иногда возникает заторможенность и замедленность реакций
Стадия 2 (панкреатогенный делирий) – выраженные расстройства психики, переходящие в делириозное состояние, клинически проявляется спутанностью сознания, двигательным и голосовым возбуждением
Стадия 3 (кома) – характеризуется полным отсутствием сознания, часто нарушаются функции тазовых органов, отсутствуют произвольные движения, постепенно угасают сухожильные рефлексы, расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, возникают патологические формы дыхания, расслабляется скелетная мускулатура

Неотложная помощь

купирование болевого синдрома и снятие спазма сфинктера Одди
уменьшение активности и отека поджелудочной железы
инактивация ферментов поджелудочной железы в крови
дезинтоксикационная терапия и восстановление КОС
кортикостероиды применяются только при выраженных гемодинамических нарушениях
сакроспинальная правосторонняя новокаиновая блокада и переливание глюкозно-новокаиновой смеси с добавлением раствора димедрола

Хирургическое вмешательство: холецистостома, интраоперационная антиферментная блокада поджелудочной железы, интубация кишечника, лаваж и дренирование брюшной полости

Фото №17. Интраоперационная антиферментная блокада поджелудочной железы.

Фото №18. Интубация кишечника.

Дополнительные методы эфферентной детоксикации

Фото №19. Плазмаферез, как метод экстракорпоральной детоксикации при панкреонекрозе.

Плазмаферез
Метод удаления из организма крупномолекулярных токсинов (веществ, связанных с белками).

Фото№19. Внешний вид фильтрата плазмы трех животных с разной патологией (слева направо: бабезиоз, системная красная волчанка, геморрагический панкреонекроз).

Показания

Экзогенные интоксикации
Эндогенные интоксикации (сепсис, перитонит, печеночно-почечная недостаточность и др.)
Гемолиз
Токсико-аллергический дерматит
Неврологическая патология
Коллагенозы (ревматоидный артрит, СКВ и др.)
Гематологические заболевания
Аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, гломерулонефрит и др.)

Принцип метода основан на удалении плазмы, содержащей токсины с адекватным замещением различными инфузионными средами.
При этом удаляются антигены, антитела, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, избыток фибриногена, бактерии и их токсины, продукты распада тканей и клеток.

Заболевания органов панкреато-гепатобилиарной зоны остаются серьезной проблемой ветеринарной медицины, которая требует дальнейшего глубокого изучения и создания единой лечебно-диагностической тактики.