> Хирургическое лечение поликистоза почек у мелких домашних животных.

Хирургическое лечение поликистоза почек у мелких домашних животных.

Поликистоз почек является аномалией развития, которая характеризуется замещением паренхимы множественными кистами различных размеров, развитием нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Различают две формы поликистоза почек: 1) с увеличением размеров почек; 2) с уменьшением размеров почек вследствие нефросклероза.

Поликистоз почек всегда имеет двухсторонний характер и является наиболее тяжелым пороком развития органов [1].

Многообразие функций почек обеспечивается нефронами, состоящими из клубочков и канальцев. Согласованная деятельность последних обеспечивает клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и секрецию. Поражение нефронов, или отдельных их структур, приводит к развитию хронической почечной недостаточности [3,4].

Функциональная единица почки – нефрон (схема):

капсула Шумлянского –Боумена
нисходящие канальцы
почечные артерия и вена
петля Генле
восходящие канальцы
собирательные трубочки.

Хроническая почечная недостаточность с клинической точки зрения – это состояние, сопровождающееся наличием азотемии и уремии почечного происхождения, сохраняющееся более двух недель. С патофизиологической точки зрения – это продолжительное снижение клубочковой фильтрации, приводящее к накоплению нитратных продуктов обмена в организме (Скотт А. Браун, 2003), [2].

Хроническая почечная недостаточность развивается при различных заболеваниях почек, сосудов, нарушениях обменных процессов и т.д.

Этиология хронической почечной недостаточности (ХПН):

Заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков почек – гломерулонефрит
Поражения почечных сосудов: стеноз почечных артерий, артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, злокачественная гипертензия)
Заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция почек (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит)
Заболевания мочевыводящей системы: МКБ, гидронефроз
Диффузные заболевания соединительной ткани
Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, нарушения обмена кальция
Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек. Патогенез развития ХПН.

Морфологические изменения в почках при этих заболеваниях однотипны:

Развитие склеротических процессов
Запустевание клубочков с утратой морфологических особенностей
Гипертрофия оставшихся нефронов
Неполноценность оставшихся нефронов в структурном и функциональном отношении

Таким образом, значительное уменьшение массы действующих нефронов при ХПН проявляется в неспособности почки поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз.

Поскольку одним из этиологических факторов, приводящих к развитию ХПН, является поликистоз почек, а лечение этой патологии не разработано и сводится в основном к терапевтическим методам лечения (симптоматическая и диетотерапия), нами предложено этиотропное хирургическое лечение этой патологии – нефрокапсулотомия.

Цель исследования: разработать хирургические методы лечения поликистоза почек у мелких домашних животных
Задачи исследования:
- Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению
- Исследовать функцию почек после проведения хирургического вмешательства
- Изучить влияние предлагаемого метода лечения на качество жизни животных

Поликистоз почек:

Является наследственным заболеванием у длинношерстных кошек и керн-терьеров [5];
40% персидских кошек страдают генетически обусловленным поликистозом почек [6];

По данным госпиталя «Фауна сервис» этому заболеванию подвержены кошки и собаки различных пород, в структуре всех заболеваний почек составляют - 1,7%.

Патоморфология поликистоза почек:

Происходит замещение почечной паренхимы множественными кистозными структурами, искажающими капсулу и внутреннюю архитектонику почки
Сопровождается канальцево-интерстициальным воспалением и фиброзом
Прогерссирующее замещение паренхимы почки растущими кистами, приводит к почечной недостаточности и смерти от уремии
Эффективного лечения не существует [5].

Последними исследованиями установлено, что поликистоз почек является скорее результатом гиперплазии и расширения оставшихся нефронов, чем результатом обструкции почечных канальцев или нефроза [7].

Схема морфологических изменений паренхимы почек при поликистозе.

Макроморфологическая картина поликистоза почек. Мелкие кисты в паренхиме, незначительно выраженный фиброз.

Крупные кисты паренхимы почек, сопровождающиеся тотальным фиброзом.

Поскольку нефрон является структурной единицей почки, обеспечивающей ультрафильтацию плазмы, постольку его поражение приводит к развитию нефросклероза и ХПН. Ультрафильтрация плазмы крови в почках обусловлена несколькими механизмами, среди которых важнейшую роль играет давление крови, приходящей к почечным клубочкам:

В норме через обе почки проходит 20-25% крови, выбрасываемой сердцем в 1 мин.
Через корковое вещество почки (масса которого составляет 70-75% всей почки) протекает 92% количества крови, проходящей через почку
Фильтрационная фракция (доля профильтровавшейся жидкости от протекающей по клубочковым кровеносным капиллярам плазмы крови) составляет 19% [3].

Патогенетическое обоснование хирургического вмешательства при поликистозе почек:

Образование кист в паренхиме почки приводит к повышению давления внутри органа и сдавлению кровеносных сосудов
Увеличивающаяся гипоксия органа вызывает асептический некроз почечных канальцев
Как следствие – усугубляющееся нарушение фильтрации
Одним из факторов, сдерживающих восстановление кровообращения в почке, является плотная фиброзная капсула

Таким образом, улучшить кровообращение в органе и снизить темпы образования фиброзной ткани в паренхиме почки можно, снизив внутритканевое давление и обеспечив дополнительную васкуляризацию органа [1;8].

Принципы хирургического вмешательства:

Капсулотомия или капсулоэктомия
Вскрытие кист и эвакуация их содержимого
Дополнительная васкуляризация органа путем оментализации

Принципиальная схема операции

Ход оперативного вмешательства: после лапаротомии почку выделяют из жировой клетчатки забрюшинного пространства, при помощи шприца эвакуируют содержимое кист, производят капсулотомию и выделение паренхимы почки из-под капсулы, к которой подшивают сальник (оментализация). Забрюшинное пространство дренируют перчаточно-трубочными дренажами.

Визуализация почки в забрюшинном пространстве.

Выделение почки из паранефральной клетчатки.

Вскрытие кист и эвакуация их содержимого.

Нефрокапсулотомия.

Дренирование забрюшинного околопочечного пространства трубочными и перчаточными дренажами.

Оментализация паренхимы почки.

На базе ветеринарного госпиталя «Фауна сервис» были проведены исследования различных вариантов лечения поликистоза почек у мелких домашних животных: терапевтические и хирургические.

Цель исследования: разработать хирургические методы лечения поликистоза почек у мелких домашних животных
Задачи исследования:
- Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению
- Исследовать функцию почек после проведения хирургического вмешательства
- Изучить влияние предлагаемого метода лечения на качество жизни животных

Результаты исследования:

Всего было обследовано 54 животных
Контрольная группа – 33 головы
- 29 кошек
- 4 собаки
Опытная группа – 21 голова
- 18 кошек
- 3 собаки
Породная принадлежность
- длинношерстные кошки – 60%
- собаки – разнообразные породы
Возраст – от 2 до 12 лет

Критериями почечной недостаточности были приняты следующие данные:

Нормальные показатели мочевины:

собаки: 2,8 – 8,9 ммоль/л

кошки: 5,0 – 10,0 ммоль/л

Показатели при почечной недостаточности:

Компенсированная степень ХПН <12,5ммоль/л
Легкая степень ХПН - 12,5-18,0 ммоль/л
Средняя степень ХПН - 18,1-44,0 ммоль/л
Тяжелая степень ХПН - >44,0 ммоль/л [7].

(Jonathan Elliot, Gregory F. Grauer, 2007)

Контрольная группа.

Все животные контрольной группы при использовании общепринятой методики лечения (симптоматическая и диетотерапия) погибли в сроки от 1 до 18 месяцев, независимо от видовой, породной и возрастной принадлежности.

Сроки жизни коррелировали с исходной степенью уремии.

Опытная группа.

Опытную группу составляли животные, имеющие 1-4 степень уремии.

Из них:

Собаки:
- 1-2 степень - 2 головы;
- 3 степень – 1 голова.
Кошки:
- 1-2 степень – 12 голов
- 3 степень – 3 головы
- 4 степень – 2 головы

Все животные,относящиеся к 1-2 группе (компенсированная и легкая степени ХПН), живы. Срок жизни составляет от 6 месяцев до 5 лет,

в зависимости от сроков наблюдения после операции. Уровень мочевины снизился до 4-10,3 ммоль/л, в зависимости от исходного уровня.

Третья группа (средняя степень ХПН)

Летальность - 75%
Сроки жизни составили 1-3 месяца, гибель животных обусловлена нарастающей уремией
1 кот прожил 7 лет, в течение которых перенес три операции (1 – эвакуация содержимого кист; 2 – нефрокапсулотомия; 3 – нефрокапсулоэктомия и оментализация), погиб через двое суток после 4-й операции, предпринятой по поводу мультикистоза внутренних органов.

Мультикистоз. Множественные кисты печени.

Мультикистоз. Кисты почек. Интраоперационные фотоснимки, произведенные во время последней операции.

Четвертая группа (тяжелая степень ХПН)

Летальность составила 100%
Сроки жизни – 1-2 суток после операции

Животные, относящиеся к 4-й группе, были оперированы по настоятельной просьбе владельцев,

Качество жизни животных после операции нефрокапсулотомии:

Клинические симптомы уремии полностью отсутствуют
Уровень мочевины не превышает 10,5 ммоль/л

Общее состояние животных остается стабильным на протяжении сроков наблюдения (от 6 мес. До 5 лет)
У одного животного отмечалось ухудшение состояния четыре раза на протяжении 7 лет, что потребовало повторных операций

Выводы:

Консервативные методы лечения поликистоза почек не эффективны, и приводят к 100% летальности в различные сроки
Нефрокапсулотомия может рассматриваться, как патогенетический метод лечения хронической почечной недостаточности при поликистозе почек
Показаниями к операции является уремия 1-2 степени (<12,5 – 18,0 ммоль/л). Прогноз при этом благоприятный.
Третья степень уремии является относительным показанием к операции нефрокапсулотомии. Прогноз при этом – сомнительный.
Четвертая степень уремии является противопоказанием к нефрокапсулотомии.
Нефрокапсулотомия позволяет сохранить качество жизни животных с 1-2, и даже 3 степенью уремии.