Хирургическое лечение хиатальных грыж

Хиатальные грыжи, или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это патологическое состояние, при котором наблюдается краниальное смещение эзофагокардиального сфинктера желудка, части желудка, или его полное перемещение в грудную полость. Кроме того, содержимым хиатальной грыжи могут быть различные органы брюшной полости (петли кишечника, сальник, селезенка, доли печени и др.).

Хиатус пищевода – диафрагмальное отверстие, через которое проходит пищевод (это анатомическое образование и явилось ключевым в названии этой патологии).

Вид диафрагмы со стороны брюшной полости

Хиатальные грыжи нельзя отнести к часто встречающейся патологии (по данным ветеринарного госпиталя «Фауна сервис» среди всей патологии желудочно-кишечного тракта хиатальные грыжи встречаются в 0,1% случаев). По моему глубокому убеждению, эта патология встречается гораздо чаще. Однако, вследствие недостаточной информированности врачей, а также трудностями диагностики этого заболевания, корректная статистика просто отсутствует (Марк Твен по этому поводу говорил: «Есть ложь, есть наглая ложь, а есть статистика». Трудно с этим не согласиться).

Значительно чаще эта проблема встречается у собак, кошки страдают этим заболеванием гораздо реже (по нашим данным у кошек удельный вес этой патологии, среди всех, выявленных нами хиатальных грыж, составляет около 2%). Корреляции между возрастной, половой и породной принадлежности при хиатальных грыжах нами не отмечено.

Формирование хиатальной грыжи обусловлено слабостью пищеводно-диафрагмальной связки, что и приводит к значительному разнообразию топографо-анатомических вариантов данной патологии. Этим обстоятельством объясняется то, что некоторые авторы рассматривают эту проблему, как заболевание пищевода, в то же время другие относят ее к диафрагмальным грыжам.

С моей точки зрения, представленная патология может рассматриваться, как комбинированный вариант поражения органов этой области, и в зависимости от топографо-анатомических вариантов развития, носит различные названия (аксиальная, параэзофагеальная и др.).

Анатомия диафрагмы.

1. Периферическая мышечная часть

2. Центральная сухожильная часть

3. Пищеводная щель (hiatus)

4. Аортальная щель

5. Отверстие полой вены

Рис. 3*. Нормальное анатомическое соотношение пищевода, желудка и диафрагмы

Растяжение связочного аппарата и нарушение тонуса мышц диафрагмы приводят к развитию хиатальных (диафрагмальных) грыж.

В своей практике мне пришлось сталкиваться с самыми разнообразными вариантами хиатальных грыж – от простой аксиальной, до полного перемещения желудка в грудную полость.

Классификация хиатальных грыж.

1. Аксиальная (скользящая) грыжа – краниальное смещение эзофагокардиального сфинктера в грудную полость.

2. Параэзофагеальная – различные варианты смещения части желудка через хиатальное отверстие.

3. Комбинированная (смешанный вариант предыдущих видов грыжи)

4. Осложненная выходом через хиатальное отверстие других абдоминальных органов.

Чаще всего в ветеринарной практике встречаются следующие варианты хиатальных грыж: аксиальная (прямая) и скользящая (параэзофагеальная) хиатальные грыжи.

Аксиальная хиатальная грыжа. Различают: частичное краниальное смещение кардиоэзофагеального сфинктера, и полное, со смещением части желудка.

Параэзофагеальная (скользящая) хиатальная грыжа.

Различают два вида параэзофагеальных грыж: скользящая – подвижная, или фиксированная спайками – неподвижная.

Другие(комбинированные) варианты хиатальных грыж.

Варианты хиатальных грыж:

a) Скользящая параэзофагеальная грыжа

б) Аксиальная хиатальная грыжа

в) Аксиальная грыжа, осложненная стенозом пищевода

г) Частичный пролапс желудка

д) Полное смещение желудка в грудную полость (если Вы думаете, что такого не может быть – Вы очень сильно ошибаетесь!)

По этиологии различают:

– Врожденные (внутриутробное недоразвитие диафрагмы)

– Приобретенные (посттравматические)

– Нейромышечные (при миастении)

– Метаболические

– Респираторные (чаще у брахиоцефалических пород собак)

– Обусловленные длительным наличием инородных тел в желудке

Патогенез развития приобретенных хиатальных грыж:

• Повышение внутрибрюшного давления (хроническая рвота, повторяющиеся многоплодные беременности, опухоли, спленомегалия и др.)

• Обструктивный респираторный синдром брахиоцефалов (развитие отрицательного давления в грудной полости)

• У стареющих животных – дегенеративные изменения связочно-мышечного аппарата приводят к недержанию кардиального сфинктера

• Скользящие параэзофагеальные грыжи: частичное сохранение фиксирующей функции диафрагмально-пищеводного отверстия. В этом случае содержимым грыжевого мешка могут быть петли кишечника, доли печени, желудок и т.д.

Клиника

• Зависит от объема грыжевого мешка и состава внутренних органов, содержащихся в нем (кишечник, печень, желудок и т.д.)

• Респираторные нарушения: от покашливания до аспирационной пневмонии с тяжелой степенью дыхательной недостаточности

• Дисфагия: от регургитации и слюнотечения, периодически возникающей анорексии до кахексии и тяжелой степени обезвоживания.

Наиболее часто встречающиеся симптомы, которые должны насторожить врача при проведении дифференциальной диагностики:

• Гиперсаливация;

• Анорексия;

• Дисфагия;

• Регургитация;

• Респираторные нарушения (кашель, диспноэ и т.п.);

• Периодическая рвота слизью (возможно с примесью крови при развитии эрозивного эзофагита).

Эти клинические проявления обусловлены гастроэзофагеальным рефлюксом (забрасыванием кислого содержимого желудка с пепсином в каудальный отдел пищевода), вследствие недостаточности замыкательной функции эзофагокардиального сфинктера.

В норме дно желудка и ось пищевода имеют т.н. «острый угол Гиса», благодаря которому желудочное содержимое не вытекает из полости желудка в просвет пищевода. При формировании хиатальной грыжи этот угол постепенно становится «тупым», что способствует свободному истечению (регургитации) желудочного содержимого в просвет пищевода (особенно во время сна). В результате развивается тяжелый эрозивно-язвенный эзофагит, сопровождающийся не только диспептическими явлениями, но и возможным кровотечением из нижних отделов пищевода. Собственно говоря, явления эзофагита являются главными клиническими симптомами этого заболевания, особенно на ранних стадиях развития. Кстати, у людей эрозивный эзофагит вызывает сильнейшие боли за грудиной, чувство жжения, изжогу, отрыжку кислым желудочным содержимым. Если экстраполировать эти симптомы на наших пациентов, можно представить, какие мучения они испытывают при этой патологии.

К сожалению, эти признаки носят неспецифический характер. Сходные симптомы могут быть проявлениями множества других заболеваний (гастрит, заболевания печени, поджелудочной железы и т.д.), что и вызывает затруднения при верификации диагноза.

Угол Гиса при формировании хиатальной грыжи

а) острый угол;

б) тупой угол (благоприятные условия для регургитации желудочного содержимого в просвет пищевода);

в) сформированная аксиальная хиатальная грыжа.

Диагностика

В связи с неспецифичностью клинических проявлений, диагностика может быть затруднена. Безусловно, в первую очередь учитываются данные анамнеза и клинические проявления заболевания. Дальнейшие диагностические тесты проводятся с учетом возможностей клиники (или других клиник, обладающих более мощными техническими средствами).

Для верификации диагноза используют неинвазивные методы исследований (контрастную рентгенографию, флюороскопию), а также инвазивные (наиболее достоверные) – эзофагоскопию, КТ, МРТ.

Рентгенологические методы исследования не всегда дают полную картину имеющейся патологии и требуют специальных приемов (например, надавливание на область желудка при контрастном исследовании, или исследование в вертикальном положении «вниз головой»). Но даже применение этих приемов не является гарантией абсолютной верификации диагноза (многое зависит от вида грыжи).

Флюороскопия (рентгенкинематографическое исследование), к сожалению, не доступно основному контингенту ветеринарных специалистов (по крайней мере, на сегодняшний день).

Наиболее достоверным вариантом диагностики этой патологии является эзофагоскопия. Этот метод позволяет не только определить непосредственные признаки хиатальной грыжи (выпячивание слизистой желудка в пищевод, наличие деформации в области кардиоэзофагеального сфинктера, пролапс дна желудка и др.), но и выявить косвенные признаки этой патологии (эзофагит, дилятацию просвета пищевода и т.д.). Недостатком этого метода является необходимость проведения этого исследования пациента в состоянии наркоза.

Собственно говоря, эти проблемы, с моей точки зрения, и являются «тормозом» в диагностике рассматриваемой патологии.

Рентгенологические (контрастные) исследования.

В некоторых случаях рентгенологические исследования позволяют поставить диагноз практически сразу (с учетом анамнеза и клинических проявлений):

В некоторых случаях рентгенологическая картина может быть довольно сложной для верификации диагноза и требует достаточно большого опыта рентгенолога, чтобы установить истинную причину проблем пациента.

Рис. 12 (фото авт.). Спаниель 1 год. Срыгивание после приема пищи (снимки с интервалом 5 мин.).

Рис. 13 (фото авт.). Дорзальное оттеснение расширенного пищевода аортой. Недостаточность кардиоэзофагеального сфинктера, регургитация (заброс из желудка) контраста в просвет пищевода.

Эндоскопические исследования пищевода и желудка (эзофагогастроскопия)

Эндоскопия – это наиболее достоверное исследование, позволяющее поставить окончательный диагноз, поскольку позволяет осмотреть не только пищевод, но и желудок. При таком исследовании могут быть выявлены не только проблемы пищевода, но и желудка, а также комбинированная и сопутствующая патология (например, мегаэзофагус, дивертикулы пищевода, гастрит, инородные тела желудка, неопластические процессы и т.п.).

Эндоскопическое исследование является инвазивным, но, при правильно организованной и выбранной тактике лечения, должно являться окончательным этапом диагностики, который может «плавно» перейти в оперативное вмешательство. Это означает, что нами уже установлен предварительный диагноз, который подтверждается эндоскопическим исследованием. При необходимости сразу же выполняется соответствующее хирургическое вмешательство. Все эти манипуляции проводятся под «одним» наркозом.

Косвенные признаки хиатальной грыжи (эрозивно-язвенный эзофагит)

Компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика.

Прежде всего должна проводиться с любыми заболеваниями, имеющими сходный симптомокомплекс: эзофагит другой этиологии, гастрит, язвенная болезнь желудка, неопластические заболевания пищевода, желудка, заболевания органов панкреатогепатобилиарной зоны и др. Кроме того, необходимо исключить такие заболевания, как гиперплазия мягкого неба и заболевания трахеи (в первую очередь – трахеомаляцию), т.к. эти заболевания могут не только иметь сходные симптомы, но и являться сопутствующей патологией.

Лечение

Лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение применяется в тех случаях, когда имеются незначительно выраженные признаки эзофагита. Однако, такое лечение может принести лишь временный эффект, поскольку не устранена основная причина – рефлюкс-эзофагит, обусловленный наличием хиатальной грыжи. Более того, как показывает практика, консервативная терапия может привести к хроническому рецидивирующему эзофагиту, или даже к усугублению ситуации при прогрессировании основной патологии – хиатальной грыжи.

По моему глубокому убеждению, все виды диафрагмальных (хиатальных) грыж подлежат оперативному лечению. Операция должна выполняться в ближайшие сроки после установления диагноза (это связано с возможным ущемлением абдоминальных органов в грыжевых воротах)

Главными принципами оперативного вмешательства при хиатальных грыжах являются:

– восстановление топографических соотношений органов этой области

– восстановление целостности хиатального отверстия диафрагмы

– восстановление «острого угла Гиса»

В литературе описано достаточно много различных вариантов лечения этой патологии: хиатальные пликации, гастропексии, эзофагопексии, фундопликация по Ниссену и др.

К сожалению, ни один из предложенных способов решения этой проблемы не удовлетворяют ни авторов предложенных методик, ни владельцев животных, перенесших вышеперечисленные операции.

Наиболее часто при хиатальных грыжах используется т.н. фундопликация по Ниссену. Эта операция используется при лечении данной патологии у людей. Техника данного оперативного вмешательства механически перенесена из гуманной медицины в ветеринарную (о технике этого вмешательства у животных написано довольно много статей, вплоть до эндоскопического варианта этой операции). Суть операции заключается в создании «муфты» из дна желудка вокруг пищевода, что должно препятствовать развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

Однако, все авторы отмечают ненадежность этого вмешательства, т.к. через один-два года возникают рецидивы заболевания, в связи со «сползанием муфты» и увеличением угла Гиса. Эти проблемы в значительной степени обусловлены анатомо-физиологическими различиями между человеком и животными (самое простое и существенное отличие – в вертикальном и горизонтальном положении пищевода у человека и животных соответственно). Кроме того, абдоминальная часть пищевода у животных значительно короче, чем у человека, что создает дополнительные технические трудности при использовании этой методики.

В настоящее время конкретных протоколов хирургических вмешательств представленной патологии не существует, что в значительной мере усложняет лечение данного заболевания у многих наших пациентов.

В связи с этим, мною предложен достаточно простой и эффективный способ лечения этой патологии, выполняемый в ветеринарном госпитале «Фауна сервис» на протяжении более десяти лет, и доказавший свою эффективность.

Суть этого способа заключается в восстановлении острого угла Гиса путем пликации дна желудка к левой боковой поверхности абдоминальной части пищевода с дополнительной его фиксацией к каудальной поверхности диафрагмы. При наличии скользящей параэзофагеальной хиатальной грыжи, операция дополняется восстановления целостности хиатального отверстия, путем сшивания между собой диафрагмальных ножек.

Ход операции (в модификации Пульняшенко)

1. восстановление целостности хиатального отверстия, путем сшивания между собой диафрагмальных ножек (при необходимости);

2. восстановление топографоанатомических соотношений пищевода и дна желудка (создание острого угла Гиса);

3. фундопликация (подшивание дна желудка к диафрагме).

После лапаротомии проводится ревизия хиатальной области и определяется объем предстоящего вмешательства. Рассекается пищеводно-печеночная связка, печень отводится вправо, после чего выполняются все намеченные хирургические пособия.

В данной статье мною приведены основные, наиболее часто встречающиеся в практике технические приемы хирургического вмешательства. Безусловно, каждый конкретный пациент требует индивидуального подхода к проведению различных этапов операции. Однако, принцип восстановления топографии органов этой области остается неизменным.

Рис 22 (фото авт.). Скользящая параэзофагеальная грыжа. Дефект хиатального отверстия (справа от пищевода).

Рис. 23 (фото авт.). Скользящая параэзофагеальная грыжа. Дефект хиатального отверстия (слева от пищевода).

Рис. 24 (фото авт.). Восстановление целостности хиатального отверстия, путем сшивания между собой диафрагмальных ножек.

Рис.25 (фото авт.). Восстановление острого угла Гиса путем пликации стенки пищевода и дна желудка (начало).

Рис. 26 (фото авт.). Восстановление острого угла Гиса путем пликации стенки пищевода и дна желудка (продолжение).

Рис. 27 (фото авт.). Окончательный вид оперативного вмешательства фундопликации в модификации Пульняшенко.

Результат хирургического вмешательства по предлагаемой методике

Рис. 28 (фото авт.) Рентген контрастное исследование пищевода и желудка перед операцией (снимок выполнен через час после введения контраста). Хиатальная грыжа.

Рис. 29 (фото авт.). Рентген контрольное исследование через шесть месяцев после операции.

Возможные наиболее часто встречающиеся осложнения операции.

1. Травма паренхимы печени (обусловлена грубыми манипуляциями; при продолжающемся кровотечении производится тампонада раны печени сальником и ее ушивание);

2. Пневмоторакс (при повреждении диафрагмы с ее перфорацией; устраняется проведением левостороннего, или двухстороннего торакоцентеза);

3. Обтурация просвета пищевода при ушивании хиатального отверстия (профилактируется предварительным введением пищеводно-желудочного зонда, соответствующего размерам животного, диаметра);

4. Повреждение крупных сосудов (профилактикой этого осложнения является абсолютное знание хирургом топографии органов этой области и крайне осторожное выполнение всех хирургических пособий).

Рис.30 * . Топография крупных сосудов, расположенных в этой области (у человека и животных практически не отличаются).

Послеоперационный период

Как правило, реабилитационный период протекает достаточно легко. Полное восстановление всех функций пищеварения происходит достаточно быстро: от одной недели до месяца. Безусловно, медикаментозная поддержка и ее длительность зависят от конкретной ситуации у пациента. Тем не менее, мы рекомендуем (особенно в тяжелых случаях этой патологии при больших дефектах хиатального отверстия диафрагмы) в первое время проводить кормление животных в вертикальном положении. Это обусловлено необходимостью некоторого периода времени для восстановления нормальной функции пищевода и формирования спаечного процесса в области нашего вмешательства. В этот период создается более надежная фиксация органов после восстановления их топографических взаимоотношений.

Рис. 31(фото авт.). Кормление животного в вертикальном положении после операции по поводу хиатальной грыжи.

Выводы

• Диагностика хиатальных грыж требует тщательного подхода со стороны врачей и более мощного технического обеспечения ветеринарных клиник.

• Предлагаемый метод хирургического вмешательства является простым в техническом исполнении и надежным способом лечения хиатальных грыж.

• Данный способ вмешательства использован при лечении этой патологии у 47 животных различных видов и пород.

• На протяжении десяти лет использования данной методики хирургического вмешательства отрицательных результатов лечения и рецидивов заболевания нами не отмечено.

Список литературы.

1. Костюченок Б.М., Вигдорчик И.В., Березов Ю.Е. Основы грудной хирургии. М. «Медицина», 302с. 1976г.

2. Романенко А.Е., Чухриенко Д.П. Закрытые повреждения органов грудной клетки. «Здоров*я», 159с. 1982г.

3. Arndt JW, Marks SL, Kneller SK (2006): What is your diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association 228, 693-694.

4. Donald R. Adams. Canine anatomy. The Iowa state university press. 513p. 1996.

5. Ellison GW, Lewis DD, Phillips L, Tarvin GB (1987): Esophageal hiatal hernia in small animals: literature review and a modified surgical technique. Journal of the American Animal Hospital Association 23, 391399.

6. Hunt GB, Johnson KA (2003): Diaphragmatic, pericardial and hiatal hernia. In: Slatter J, Douglas H (eds.): Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 471 -487.

7. Lorinson D, Bright RM (1998): Long-term outcome of medical and surgical treatment of hiatal hernias in dogs and cats: 27 cases (19781996). Journal of the American Medicine Association 213, 381-384.

8. Этим значком «*» обозначены рисунки, находящиеся в свободном доступе (Интеренет). Авторы не указаны.